费用控制 | 定制审核 | TPA服务 | 售前咨询

尊龙凯时睿保商保智能医审系统（Neusoft Rybal Commercial Insurance Intelligent Medical Audit System，NRMAS），为有诊疗数据审核需求的商业保险公司提供符合临床诊疗规范和国家政策的医疗审核服务，通过IT技术手段控制医疗费用的不合理增长。目前，系统已内置8大类一百余条社保目录规则，225条日常管理规则，基于20万种厂家药品的13类临床诊疗规则，并基于数据挖掘技术实现的6类大数据分析规则，全面支持医疗审核业务的实现。

功能

覆盖审核所需多种功能

尊龙凯时睿保商保智能医审系统具有规则配置管理、疑点初审、稽核与行政处理、诚信档案管理和数据分析功能，可以维护涉及的医疗机构、参保人、医师的信息

审核灵活、过程高效

可设定适用的审核计划和阀值，并跟踪处理流程，审核过程依据权威的知识库，提供包括诊疗行为、临床合理性等方面的疑点初审信息，供审核人员进行稽核处理。支持大批量审核数据的同时并发且响应迅速

多样化报告与分析展示

包含自定义的报告模块，提供多样化的定制报表，也可按需进行查询与统计分析，多维度直观展示统计分析结果，为制定决策提供数据支持

丰富的审核规则

社保目录规则

根据社保相关政策制定，内容覆盖三目限制支付的相关内容，如限二线用药、限抢救、限适应症用药等

日常管理规则

依据日常审核过程中的经验以及常识进行制定，如虚假就医、超高费用、频繁就医、过度诊疗等

临床诊疗规则

筛选不符合常规临床诊疗过程的药品和诊疗项目，如超适应症用药、特殊人群使用限制、药物相互作用等

大数据分析规则

基于大数据分析技术，深入挖掘常规审核中不能发现的问题，深化审核力度，如疾病治疗费用区间的审核、药物与治疗疾病相关度的审核等

优势

费用控制

基于健康险的开展方式，遵循人社部、卫计委相关指导方案并依据商业性健康险的自有特性，进行有效的事前、事中、事后审核，以适应商业性健康险业务的发展，通过医疗审核实现费用控制。

定制审核

既可满足政策性健康险的审核需求，又可结合商业保险公司的经营策略，组合定制审核规则与业务场景，扩展医疗审核的范围与程度，提升经营质量。

TPA服务

支持第三方医疗审核服务，可解决保险公司经营健康险业务的成本和专业化团队问题，提高保险公司风险控制能力，并可运用高质量的数据分析，帮助保险公司精准定价，为保险公司商业性健康险的创新提供数据支持。

咨询服务

可为保险公司提供审核相关数据质量分析，帮助保险公司了解当前接入数据质量，并提供改善建议，帮助保险公司在医疗审核系统上线后运行更多的审核规则。

典型客户

• 人保财险